Bestellung

Ab bestelle ich das Mitteilungsblatt der Gemeinde Mittelbiberach zum Preis von
11,04 € jährlich. (Bei Zustellung außerhalb von Mittelbiberach incl. Porto jährlich 36,60 €.)

Zustelladresse:

Name, Vorname:
Straße:
PLZ und Ort:

SEPA-Basislastschriftmandat:

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Gemeindekasse Mittelbiberach die Gebühr für das Mitteilungsblatt zum jeweiligen Fälligkeitstag von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen:

Kreditinstitut (Name):
IBAN:	DE

Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Mittelbiberach auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Den

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(Unterschrift)

Bearbeitungsvermerke:

Eintragung in Liste Mitteilungsblatt (Ordner im Bürgerbüro) erl. am _________/_____

Mitteilung an Austräger erl. am _________/_____

Weiterleitung an Gemeindekasse erl. am _________/_____

Kassenvermerk:

__________-0203-_______	erfasst: ______________