Aufnahmebogen zur verbindlichen Anmeldung

der zusätzlichen Betreuungsleistungen für die Schüler

der Grundschule Mittelbiberach

1. Angaben über das Kind

Name:
Vorname:
Geburtstag:
Geburtsort:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Straße
Wohnort
Hausarzt des Kindes, Anschrift des Arztes:
Telefonnummer des Arztes:

2. Angaben über die Erziehungsberechtigten:

Name und Vorname des Vaters:
Beruf:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Wohnort und Straße:
Arbeitsstätte:
Name und Vorname der Mutter:
Beruf:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Wohnort und Straße:
Arbeitsstätte:

In Notfällen telefonisch zu erreichen:

Privat:
Am Arbeitsplatz:
Sonstige Angaben:

3. Angaben über die Betreuungsleistung

Gebührenstand 09/2019

Aufnahme am (Monat und Jahr bitte angeben):

Betreuung vor dem Unterricht im Rahmen der Verlässlichen Grundschule (ab 07.00 Uhr)

Beitrag:	25,00 €

Betreuung nach dem Unterricht im Rahmen der Verlässlichen Grundschule (bis 13.00 Uhr)

Beitrag:	25,00 €

4. Sonstige Angaben

Bitte beachten Sie, dass mit der Abgabe dieses Formulars Ihre personenbezogenen Daten erfasst und verarbeitet werden. Sie erklären sich damit einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten verarbeitet werden. Weitere Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Rathaus erfragen.

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt:

Den

______________________

Unterschrift

ABBUCHUNGSERMÄCHTIGUNG

Radtke, Doris

2019-07-09

Mittelbiberach