Aufnahmebogen zur verbindlichen Anmeldung

der zusätzlichen Betreuungsleistungen für die Schüler

der Grundschule Mittelbiberach

1. Angaben über das Kind

Name:
Vorname:
Geburtstag:
Geburtsort:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Straße
Wohnort
Hausarzt des Kindes, Anschrift des Arztes:
Telefonnummer des Arztes:

2. Angaben über die Erziehungsberechtigten:

Name und Vorname des Vaters:
Beruf:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Wohnort und Straße:
Arbeitsstätte:
Name und Vorname der Mutter:
Beruf:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Wohnort und Straße:
Arbeitsstätte:

In Notfällen telefonisch zu erreichen:

Privat:
Am Arbeitsplatz:
Sonstige Angaben:

3. Angaben über die Betreuungsleistung

Gebührenstand 09/2017

Aufnahme am (Monat und Jahr bitte angeben):

Betreuung vor dem Unterricht im Rahmen der Verlässlichen Grundschule (ab 07.00 Uhr)

Beitrag:	24,00 €

Betreuung nach dem Unterricht im Rahmen der Verlässlichen Grundschule (bis 13.00 Uhr)

Beitrag:	24,00 €

4. Sonstige Angaben

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt:

Den

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Unterschrift

ABBUCHUNGSERMÄCHTIGUNG

Radtke

2017-07-04

Mittelbiberach